La leishmaniosi è una patologia infettiva causata da parassiti appartenenti al genere Leishmania che può provocare danni a cute e organi interni nell’uomo e nel cane.
Oltre ad essere diffusa nei paesi tropicali e subtropicali, è anche molto diffusa nel bacino Mediterraneo, di conseguenza rappresenta un problema sanitario rilevante anche per l’Italia. Secondo i dati del Ministero della Salute, ogni anno sono stimati circa 1.300.000 nuovi casi di leishmaniosi nel mondo, che causano 20.000-30.000 decessi. I soggetti più a rischio sono gli anziani, i bambini e gli immunodepressi.
Come ci si infetta con la leishmaniosi? Un cane affetto da leishmaniosi può infettare un uomo? Quali sono i sintomi della malattia? Cosa si rischia? Come prevenire l’infezione? Vediamolo insieme.
Trasmissione della Leishmaniosi: i Pappataci
I parassiti patogeni del genere Leishmania sono trasmessi da insetti appartenenti al raggruppamento dei Flebotomi, il cui rappresentante principale è il Pappatacio, un piccolissimo insetto simile a una zanzara che punge i vertebrati prelevando fluidi biologici.
Il pappatacio è un insetto molto diffuso nell’area mediterranea e nelle zone tropicali e sub-tropicali. Le dimensioni oscillano tra i 2 e i 3 mm; il successo di questo insetto risiede nella sua silenziosità che gli permette di insidiare i vertebrati superiori per espletare i fabbisogni nutritivi attraverso pasti ematici. Sono più attivi verso il tramonto, di sera e nelle ore notturne.
La puntura da parte dei pappataci è l’unica via di trasmissione della patologia, che non può trasmettersi da uomo a uomo o da cane a uomo.
I parassiti del genere Leishmania
I parassiti in questione sono protozoi, organismi unicellulari di forma caratterizzati da un nucleo definito e dalla presenza di flagelli che gli consentono di muoversi.
Esistono due forme:
- Amastigote: forma del parassita che infettano alcune classi di cellule immunitarie, incapaci di muoversi per la non motilità dei flagelli
- Promastigote: forma che colonizza il tratto intestinale dei pappataci; è capace di movimento.
I pappataci veicolano il patogeno nell’ospite durante un pasto ematico.
Dopo l’inoculo da parte dell’insetto, le forme promastigotiche del patogeno raggiungono il flusso sanguigno laddove i macrofagi, una classe specifica di cellule immunitarie, li internalizzano.
All’interno dei macrofagi i promastigoti si trasformano in amastigoti. Le forme amastigotiche si replicano all’interno delle cellule, rompendone le membrane e fuoriuscendo nel torrente sanguigno.
Durante un successivo pasto ematico da parte di un pappatacio, il parassita torna all’interno dell’insetto dove raggiunge l’intestino e si trasforma nuovamente in amastigote.
Patogenesi e sintomatologia della Leishmaniosi umana
La forma umana della Leishmaniosi si sviluppa con sintomi che iniziano a distanza di settimane o mesi a partire dal morso dell’insetto.
La sintomatologia progredisce molto lentamente fino a configurarsi in uno dei seguenti quadri clinici:
- Leishmaniosi cutanea: una macchia rossa indolore compare in corrispondenza del morso e progredisce per mesi fino a svilupparsi in una vera e propria ulcera. La lesione all’inizio può consistere in piccole protuberanze o escrescenze, che possono essere anche dolorose. Questo quadro sintomatico può risolversi senza trattamento, lasciando tuttavia, segni visibili sulla pelle
- Leishamniosi mucocutanea o mucosale: l’infezione si manifesta principalmente nelle mucose di bocca, gola e naso. Lo stato infiammatorio può provocare un ingente danno necrotico tanto da distruggere il setto nasale, il palato o la gola causando gravi problemi respiratori. I sintomi sono simili, se non identici, a quelli della Leishmaniosi cutanea, tuttavia rimangono localizzati al naso, alla bocca, alla gola e ai tessuti adiacenti. Oltre alle gravi disabilità cui vanno incontro i pazienti colpiti, una parte delle conseguenze peggiori è legata allo sviluppo di menomazioni estetiche facciali che si sviluppano e che portano a isolamento sociale.
- Leishmaniosi viscerale o Kala–azar: il parassita, dopo il rilascio nel sangue, raggiunge i linfonodi; in seguito, l’infezione si espande a fegato, milza e midollo osseo. I sintomi principali sono febbre, perdita di appetito, perdita di peso, dolore addominale e ingrossamento di fegato e milza. Purtroppo, se non trattata, la forma viscerale della Leishmaniosi può essere anche fatale.
Diagnosi della Leishmaniosi
Le tecniche principali per la diagnosi della Leishmaniosi sono:
- La microscopia ottica
- Analisi degli anticorpi diretti contro la Leishmania
- Coltura su particolari terreni di crescita
- Reazione a catena della polimerasi
Per quanto riguarda l’analisi al microscopio ottico, il campione di partenza è una biopsia del tessuto colpito (ad esempio nel caso della forma cutanea, sarà un campione di pelle) sul quale il tecnico di laboratorio effettuerà l’osservazione al fine di individuare il patogeno.
Le analisi sierologiche a livello degli anticorpi possono mettere in risalto la presenza di una risposta immunitaria specifica contro il parassita, pertanto comprovare la presenza dell’infezione. Gli esami sierologici non sono adatti alla diagnosi della forma cutanea, in quanto, interessando solo la cute, il sistema immunitario non è in grado di sviluppare anticorpi nel plasma.
Le tecniche colturali si basano sull’asportazione di un piccolo campione di tessute tramite biopsia. Il preparato viene incubato in terreni appositi per la crescita di parassiti e osservato dopo un certo periodo di tempo al fine di permettere ai patogeni di crescere sul terreno. L’osservazione di modificazioni della struttura del terreno indica la presenza del parassita nella biopsia.
Gli esami basati sulla PCR prevedono l’utilizzo di sonde oligonucleotidiche dirette contro delle regioni ben specifiche del genoma del patogeno: se l’operatore di laboratorio osserva la presenza di curve di amplificazione allora la Leishmania è presente nel campione e quindi sta infettando il paziente.
Il medico che visita il paziente, prima di procedere alla prescrizione delle analisi di laboratorio, durante l’osservazione dei sintomi può richiedere al paziente informazioni su eventuali spostamenti intercontinentali. Il contatto con specie diverse di Leishmania, che hanno distribuzione geografica diversa, può predisporre allo sviluppo di una delle forme diverse delle patologie. Questo può essere un dato estremamente importante sia per la diagnosi che per l’impostazione della terapia.
I paesi più a rischio di infezione di Leishmaniosi
Secondo l’OMS, la leishmaniosi è endemica in 88 paesi nei cinque continenti, ma solo 32 di questi sono obbligati a mantenere un registro. La mancanza di sistemi di controllo e sottovalutazione della malattia ha causato un aumento il numero di casi registrati nel mondo. Nelle zone del mondo più colpite dall’AIDS, si è mostrata una più alta diffusione della malattia.
Secondo i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, i paesi più a rischio per la leishmaniosi viscerale (in cui si presentano il 90 per cento dei casi) sono:
- Bangladesh,
- Brasile,
- India,
- Nepal,
- Sudan.
I paesi più a rischio per la leishmaniosi mucocutanea (90% dei casi) sono:
- Bolivia,
- Brasile,
- Perù.
I paesi più a rischio per la leishmaniosi cutanea (90% dei casi) sono:
- Afghanistan,
- Siria
- Perù,
- Brasile,
- Iran,
- Arabia Saudita.
I dati epidemiologici e clinici in “tempo reale” sulla leishmaniosi (così come babesiosi, la dirofilariosi cutanea, la filaria e la Malattia di Lyme) sono disponibili su MyVBD Map, una piattaforma interattiva dedicata ai medici veterinari.
Forma canina della Leishmaniosi
I cani sono il principale serbatoio sinantropico della malattia, tuttavia non sono documentati casi di trasmissione da cane a uomo e viceversa. L’uomo non può quindi infettarsi direttamente da un cane (così come da gatti o roditori infetti), ma è sempre necessaria la puntura del vettore biologico (il flebotomo) per infettare l’uomo con il protozoo.
Nel cane la Leishmaniosi si presenta in una sola forma e si sviluppa in una serie di sintomi tipici rispetto alla forma umana
- Perdita di peso
- Lesioni cutanee e oculari
- Ingrossamento degli artigli
- Anemia
- Insufficienza renale
- Diarrea
- Claudicazione (andamento zoppicante)
In Italia la Leishmaniosi canina è considerata una malattia riemergente e in espansione, soprattutto nelle regioni settentrionali. La prevenzione in ambito veterinario si basa sull’utilizzo di antiparassitari con effetto repellente nei confronti dei pappataci e sulla vaccinazione dei cani. Per la leishmaniosi canina sono attivi:
- piani di sorveglianza in Emilia Romagna, Marche, Lazio, Campania, Calabria
- piani di monitoraggio in Toscana, Valle D’Aosta, Veneto, Friuli-Venezia Giulia.
Terapia della Leishmaniosi umana
Il trattamento della Leishmaniosi nell’uomo dipende dal quadro clinico che si presenta, oltre che dalla specie di Leishmania responsabile dell’infezione. Nell’infezione cutanea il medico può prescrivere un trattamento topico, caratterizzato da iniezioni a livello delle lesioni cutanee con stibogluconato sodico che permette di uccidere il parassita.
Sono disponibili anche unguenti a base di paromomicina e metilbenzetonio che hanno un’azione antiparassitaria.
La terapia termica, con l’applicazione di alte o basse temperature nelle zone interessate dalle lesioni, è efficace ma spesso troppo dolorosa.
I trattamenti sistemici, che prevedono l’assunzione di farmaci per via orale o per iniezione, sono indicati nei casi di infezione mucosale o viscerale. Uno de farmaci approvati per il trattamento dell’infezione da Leishmania è la miltefosina, una molecola con attività antiparassitaria. Il regime approvato di trattamento per i pazienti che pesano almeno 45 kg è di una capsula da 50 mg per tre volte al giorno per circa un mese. La miltefosina è controindicata in gravidanza.
Quella sistemica è la terapia d’elezione per le forme viscerali, accompagnata da trattamenti di supporto verso la malnutrizione, l’anemia e le infezioni secondarie.
Il farmaco sistemico usato nella forma viscerale è l’amfotericina B liposomiale che determina un aumento della permeabilità a livello delle cellule del parassita portandole alla morte.
Prevenzione
La migliore arma per combattere la diffusione della Leishmaniosi è la prevenzione.
Attualmente non sono disponibili né vaccini, né farmaci in grado di prevenire la malattia. La vaccinazione è disponibile solo per i cani.
Le strategie di prevenzione si concentrano sulla lotta contro il vettore in grado di trasmettere la patologia: i pappataci.
Per ridurre la popolazione di pappataci è necessario utilizzare insetticidi ad azione residua, cioè con tempo d’azione prolungato, nei contesti domestici.
Oltre agli insetticidi ambientali, sono necessarie misure di prevenzione personale come l’uso di repellenti cutanei in grado di allontanare gli insetti vettori.
Le procedure di prevenzione sono raccomandate ai viaggiatori diretti in zone dove la patologia è endemica, per i quali si consiglia anche l’uso di un abbigliamento protettivo, trattato con permetrina, un repellente per vestiti.
Altre fonti
https://www.cdc.gov/parasites/leishmaniasis/health_professionals/index.html#tx
https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/leishmaniasis
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