Per disfonia si intende la presenza di un’alterazione della voce, la quale può essere provocata da una causa organica o funzionale. Nel primo caso la disfonia organica è dovuta a diverse alterazioni a carico degli organi deputati all’emissione della voce, quindi bocca, laringe, faringe, naso e lingua.
La disfonia funzionale, invece, è caratterizzata da un difetto o da un eccesso della funzione fonatoria, ad esempio per uno sforzo vocale protratto come accade ad esempio nei cantanti.
Per finire esistono anche delle disfonie “isteriche” quindi da cause psichiatriche in cui non vi è nessuna alterazione organica o funzionale. Fornita una breve panoramica del significato della sintomatologia, andiamo ad approfondire quelli che sono i fattori di rischio, le cause e gli eventuali rimedi che abbiamo a disposizione per affrontare il disturbo.
Quali sono i fattori di rischio?
Le categorie di persone più a rischio sono i cosiddetti “professionisti della voce”: insegnanti, cantanti, attori, commercianti, avvocati. Inoltre, rappresentano un fattore di rischio importante anche:
- il fumo;
- l’abuso di alcool;
- il reflusso gastroesofageo (il materiale acido che risale dallo stomaco, danneggia la mucosa laringea portando allo sviluppo di una laringite cronica).
Quali sono le cause più diffuse?
A seconda del tipo di disfonia possiamo avere cause diverse.
Nel caso della disfonia organica sono presenti alterazioni morfologiche di uno o più organi implicati nella produzione e nel controllo della voce:
- Cause polmonari: diverse patologie polmonari possono ripercuotersi sulla funzione vocale. Le più importanti sono la fibrosi polmonare, l’asma bronchiale severa, la BPCO (bronco pneumopatia cronica-ostruttiva) e le altre patologie respiratorie che esitano in insufficienza respiratoria.
- Cause laringee: la laringe è l’organo fondamentale nel produrre la voce grazie alle corde vocali e all’apparato muscolare che ne controlla le fasi di apertura e chiusura. Tra le patologie laringee abbiamo:laringiti acute di natura virale, batterica o micotica, laringiti croniche da fumo, alcool, reflusso gastroesofageo, abuso vocale (tipico nelle insegnanti, nei cantanti, e nelle categorie a rischio), polipi e papillomi delle corde vocali (spesso provocati da HPV), lesioni precancerose e tumori delle corde vocali, malformazioni congenite a carico delle strutture laringee.
- Cause neurologiche: viene alterata la normale regolazione dei movimenti delle corde vocali e di tutto l’apparato fonatorio e ciò può essere causato da patologie molto specifiche. Ictus, emorragie e altre lesioni cerebrali causano il danno ai motoneuroni o ai nervi periferici che causano la paralisi delle corde vocali che potrà essere unilaterale o bilaterale. Chi soffre di morbo di Parkinson spesso ha una voce bassa, monotona e tremante. Nella corea di Huntington e altri tipi di coree la voce si arresta improvvisamente con parole che vengono riprodotte a scatti.
Rientra tra le cause neurologiche anche la disfonia spasmodica. Si tratta di un disturbo dei movimenti e della coordinazione dei muscoli laringei, per via della presenza di spasmi involontari. La causa sottostante è ancora sconosciuta, ma di solito si presenta dopo un’infezione delle vie aeree, abuso vocale e stress lavorativo ed emotivo. Si presenta nel 60% dei casi nelle donne tra i 30 e i 50 anni. Clinicamente si manifesta in due forme:
- Adduttoria (corde vocali vicine tra di loro): avremo una voce piuttosto tesa e strozzata che si interrompe improvvisamente;
- Abduttoria (corde vocali distanti tra loro): la normale fonazione viene interrotta da pause di voce soffiata per improvvise abduzioni delle corde vocali.
Una cura definitiva per la disfonia spasmodica non è stata ancora del tutto realizzata. Ad oggi circa il 70% dei pazienti ritorna ad avere una voce normale dopo alcune iniezioni locali di tossina botulinica che riesce almeno temporaneamente a bloccare gli spasmi muscolari involontari.
Altre cause possono essere: la miastenia e le distrofie muscolari, l’assunzione eccessiva di progesterone e testosterone, l’uso di farmaci diuretici ed ansiolitici perché provocano secchezza delle muscose.
Altra causa responsabile di disfonia è l’edema di Reinke, un’infiammazione cronica delle corde vocali che si presenta con elevatissima incidenza nei soggetti fumatori. L’infiammazione cronica della laringe porta col tempo alla formazione di alcuni polipi bilateralmente che alterano la fonazione. L’edema di Reinke è responsabile della tipica voce bassa e rauca del fumatore. A volte i polipi diventano talmente grandi da determinare anche un disturbo della respirazione, soprattutto in concomitanza con l’attività fisica. Questa infiammazione cronica a lungo andare può portare allo sviluppo di lesioni pre-cancerose a rischio di trasformazione maligna.
Per la cura dell’edema di Reinke è fondamentale innanzitutto l’astensione totale dal fumo, e può rendersi necessaria a volte anche l’asportazione chirurgica dei polipi formatisi.
La disfonia funzionale, invece, causa un’alterazione della voce associata a normale morfologia e motilità delle corde vocali senza che vi siano modificazioni organiche primarie delle strutture anatomiche interessate alla produzione della voce. Alla base abbiamo un cattivo ed eccessivo utilizzo della voce (abuso vocale). In alcuni casi, si ha uno sforzo vocale dovuto ad una contrazione esagerata di parte o di tutta la muscolatura fonica. In altri casi si ha un indebolimento vocale per diminuzione del tono muscolare.
Le cause quindi possono avere alla base delle esigenze professionali (insegnanti, cantanti, avvocati, ecc.), cause ambientali o, nei bambini, motivi di gioco o pianto prolungato.
Quali sono i sintomi specifici?
La disfonia può avere diverse caratteristiche riguardo la qualità o l’intensità della voce:
- Afonia: è la perdita completa della voce, che si ha solo nelle disfonie molto gravi o in quelle psichiatriche. L’afonia si riscontra in caso di paralisi bilaterale delle corde vocali, presenza di corpi estranei a livello laringeo, membrana laringea difterica (ormai una causa alquanto rara);
- Raucedine: detta anche “xerofonia” rappresenta un’alterazione del timbro vocale con voce debole e roca. Di solito è dovuta a laringiti o raramente a tumori;
- Voce aspirata o sussurrata: è dovuta ad alterazioni muscolari o neurologiche delle corde vocali;
- Fonoastenia: indica una voce debole molto fioca, tipica degli affaticamenti psico-fisici importanti;
Accanto a queste alterazione della voce potranno essere presenti altri sintomi secondari:
- otalgia (mal d’orecchio);
- inappetenza;
- emissione di sangue con tosse (emottisi);
- gola secca e dolorante;
- sintomi pseudoinfluenzali con astenia e malessere generalizzato.
Come si effettua la diagnosi?
Come abbiamo visto la disfonia è un sintomo comune a molte patologie, alcune lievi altre più gravi. Compito del medico è quello di distinguere i casi lievi da quelli più gravi con una diagnosi tempestiva che permetta una trattamento quanto più efficace.
In caso di disfonia è opportuno rivolgersi in primis al proprio medico di medicina generale che, nel caso lo ritenga opportuno, programmerà una visita specialistica otorinolaringoiatrica.
Il percorso diagnostico parte dall’anamnesi: il medico valuta la gravità e la durata della disfonia oltre le due settimane è altamente consigliato effettuare una laringoscopia. Il paziente racconterà al medico la sua storia clinica, i sintomi associati alla disfonia, la sua professione e se è un forte fumatore o consumatore di alcool.
L’esame obiettivo valuta la presenza di eventuali alterazioni a livello di bocca, collo, gola, e se queste possono associarsi a disfonia.
Dal punto di vista strumentale sarà utile effettuare una laringoscopia: un sottile tubo metallico contiene alla sua estremità una fonte di luce e una telecamera ad alta definizione. Entrando dal naso si raggiunge la gola e infine la laringe con la possibilità di valutare direttamente le corde vocali, la loro motilità e la presenza di alterazioni.
In caso di patologie gravi come ad esempio una patologia tumorale, diventa d’obbligo eseguire una TC del collo ed altri esami più approfonditi.
Come si cura?
Per la disfonia abbiamo diverse possibilità di cura, ognuna mirata alla risoluzione della patologia sottostante.
In caso di disfonia temporanea provocata da una laringite infiammatoria (senz’altro la causa più frequente), è opportuno il riposo vocale evitando di gridare e parlare ripetutamente. Sono d’ausilio farmaci antinfiammatori per ridurre l’edema a livello laringeo e la tosse. È importante bere molti liquidi, evitare l’alcool e astenersi dal fumo.
In caso di tumori, polipi, o altre lesioni organiche, il trattamento cardine è la chirurgia. Per la disfonia spasmodica è possibile l’utilizzo di tossina botulinica.
In caso di disfonia piuttosto severa e prolungata, può essere opportuno intervenire con la riabilitazione logopedica che viene effettuata dal logopedista. In genere occorrono circa 3 mesi di sedute con frequenza di 2-3 incontri settimanali. Durante la seduta il logopedista con una serie di specifici esercizi aiuta a recuperare la corretta coordinazione tra la respirazione e la fonazione, per riuscire cioè a respirare correttamente mentre si parla (recupero della coordinazione pneumo-fono-articolatoria).
Il paziente progressivamente arriva a gestire in modo adeguato la propria voce e ne migliora la qualità, acquisendo maggiore consapevolezza dei propri meccanismi di emissione vocale.
Le tecniche riabilitative che si possono utilizzare sono diverse: metodo propriocettivo elastico, Voicecraft, metodo dell’accento, e molte altre. Sarà il logopedista ad individuare volta per volta il metodo più adatto a ciascun paziente.
Come si previene?
Alcuni accorgimenti e comportamenti sono alla base della prevenzione della disfonia. Vediamone i principali:
- Evitare nel limite del possibile di gridare, cantare ed usare un tono di voce eccessivamente alto;
- Evitare il fumo e l’abuso di alcool che danneggiano la mucosa laringea;
- Idratarsi adeguatamente soprattutto nei giorni più caldi.
